Plenair Kuiper bij behandeling Verbeteren toezicht, opsporing, naleving en handhaving in de zorg



Verslag van de vergadering van 17 december 2018 (2018/2019 nr. 12)

Status: gecorrigeerd

Aanvang: 21.39 uur


De heer Kuiper (ChristenUnie):

Voorzitter. Allereerst feliciteer ik collega Vink met haar maidenspeech van vanavond.

De behandeling van voorliggende wet kent een bijzonder verloop; het is al even gememoreerd. De indiening vond vijf jaar geleden plaats, mede naar aanleiding van enkele fraudegevallen die in de jaren daaraan voorafgaand speelden. Twee jaar geleden werd de wet hier ingediend en werd door de commissie schriftelijk voorbereidend onderzoek gedaan. Daarna kwamen verkiezingen en een kabinetsformatie, en in juli jongstleden kreeg deze Kamer haar antwoorden en werd de behandeling hervat. Inmiddels zijn we dus zo ongeveer vijf jaar verder, en ook de wereld is vijf jaar verder. De vraag is of de in dit wetsontwerp aangewezen methode nog de meest geëigende is voor het doel. Dat is in ieder geval de vraag die mijn fractie bezighoudt. Mijn fractie heeft ook op menig punt sterke aarzelingen bij dit wetsvoorstel.

Zorgfraude komt voor en moet bestreden worden. Dat lijdt geen twijfel. Maar deze wet geeft zorgverzekeraars en de NZa middelen in handen zonder dat de feitelijke omvang van het probleem is vastgesteld. De minister geeft zelf aan dat hij de omvang niet kent. Het is zeer wel denkbaar dat het hier om een beperkt aantal gevallen gaat. Het is ook denkbaar dat wat voor zorgfraude wordt aangezien, voor een deel bestaat uit foutieve registratie. Vandaar de voortdurende vraag naar de proportionaliteit van deze wet. Fraude in de zorg wordt al onderzocht en ook bestreden, meer dan in 2013 het geval was. Wat is dan de reden om voor deze aanpak te kiezen, die zorgverzekeraars — die een belang hebben, aangezien zij bij zorgfraude inkomsten mislopen — zo'n nadrukkelijke rol geeft? Het is de taak van zorgverzekeraars — zeker — om toe te zien op de rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet, maar steeds nadrukkelijker krijgen ze nu ook de rol van fraudebestrijder. Is dat de weg die we moeten gaan, mede gelet op de vraag over omvang en betekenis van fraude in deze sector? En wat doet dit met het beeld van verzekeraars in die sector?

Een ander probleem is de toegang tot medische dossiers van patiënten door zorgverzekeraars. Wij herinneren ons nog de debatten in dit huis met de vorige minister, onder meer over het elektronisch patiëntendossier, waarbij het een groot punt was dat zorgverzekeraars geen inzage krijgen in medische dossiers, met als belangrijk oogmerk dat zorgverzekeraars geen patiënten, cliënten zouden kunnen weigeren vanwege bepaalde risico's. De vigerende Regeling zorgverzekering stelt hier dan ook strikte grenzen aan. In dit wetsvoorstel wordt de mogelijkheid dat zorgverzekeraars behalve persoonsgegevens ook medische gegevens mogen inzien, breder getrokken en in feite gestandaardiseerd. Dat is weliswaar fasegewijs met oplopende stappen, maar toch, uiteindelijk kan de zorgverzekeraar bij vermoeden van fraude onder bepaalde condities bij het medisch dossier. En de regie ligt geheel en al bij de zorgverzekeraar, ook in de beoordeling van de noodzakelijke onderzoeksmethode. Hij kan opschalen naar het uiteindelijk benodigde materiële onderzoek, waarbij een stevige inhoudelijke analyse wordt gemaakt van de keuzes rond de zorgverlener.

Naast de vraag over de positie die zorgverzekeraars hiermee krijgen, is er de kwestie van de bescherming van de privacy. Inmiddels zijn wij allen weer vele malen gevoeliger geworden voor dat thema, voor de schending van iemands privacy, en hoe wenselijk of correct is wat deze wet mogelijk wil maken. Allereerst is er de vraag naar het delen van persoonsgegevens, mede in het licht van de nieuwe Algemene verordening gegevensbescherming, de AVG. Het probleem daarbij is het verstrekken van persoonsgegevens en uiteindelijk de inzage in het medisch dossier in het kader van het materiële onderzoek, zonder toestemming vooraf. Dat van tevoren niet toestemming wordt gevraagd, is belangrijk, zo wordt gesteld, om het onderzoek naar mogelijke strafbare feiten ongestoord voortgang te doen vinden. Maar de AVG bepaalt nu juist dat een zorgverlener moet kunnen aantonen dat de cliënt toestemming heeft gegeven voor de verwerking van zijn of haar gegevens. Dat geldt voor persoonsgegevens en a fortiori natuurlijk voor het medisch dossier. En ook de vraag of de NZA de gegevens mag delen met instanties als het Openbaar Ministerie en de Belastingdienst vergt bezinning in het licht van de AVG. Graag hoor ik op deze punten een reactie van de minister.

Een ander aspect dat ik wil benoemen is dat deze uiteindelijke toegang tot medisch dossiers iets doet met de arts-patiëntrelatie.

De heer Bruijn (VVD):

Ik heb een vraag aan de heer Kuiper. Ik hoorde hem praten over de positie van de zorgverzekeraar. Maar ik heb niet gehoord wat hij dan zou willen of wat hij vraagt. Die zorgverzekeraar is per definitie degene die de factuur ontvangt, is dus ook degene die als eerste de factuur ziet, die eventueel op de gedachte komt dat er iets niet klopt, wat in 1 op de 400.000 facturen gebeurt en die dan stappen zet. Maar de uiteindelijke beoordeling vindt, als ze er onderling niet uitkomen, plaats door een onafhankelijke arbitrage of door de civiele rechter. Hoe zou de heer Kuiper die zorgverzekeraar uit deze keten willen verwijderen, zodat hij een kennelijk ongewenste positie niet meer heeft?

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Ik wil de zorgverzekeraar niet uit deze keten halen, want ik denk dat ze inderdaad de controles moeten doen die ze doen, met het oog op de doelmatigheid en rechtmatigheid van een juist gebruik van ons zorgverzekeringsstelsel. Zou dat nu ook al niet kunnen wanneer we het beperken tot het formele onderzoek? Zouden we daar al niet een heel eind mee kunnen komen? Zou er dan wellicht met andere methodes verder gekeken kunnen worden? Mijn probleem ligt bij het opschalen naar dat materiële onderzoek, dat snapt u. Ik zie dus wel degelijk een rol voor de zorgverzekeraar, maar ik zou daar ergens een grens willen aanbrengen.

De heer Bruijn (VVD):

Dat materiële onderzoek gebeurt niet door de zorgverzekeraar, maar door een aparte van de zorgverzekeraar ook in de richtlijn afgescheiden organisatie die wordt geleid door een arts die onder het medisch tuchtrecht staat, die geheimhouding moet betrachten en die dat dus bekijkt. Desalniettemin kan het snel naar een onafhankelijke arbitrage of naar de civiele rechter. Ook daar zie ik niet hoe dat minder slecht of beter zou kunnen.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

De heer Bruijn schetst hoe het wordt beoogd, maar daar zit nu juist het probleem, dat door mijn fractie ook zo wordt gevoeld. De medisch onderzoeker is, zelfs al heeft hij een beroepsgeheim, toch in dienst van een zorgverzekeraar en kan heel sterk zelf regie kan voeren en doorschakelen naar dat materiële onderzoek. Daar zitten te weinig checks-and-balances in om patiënten en anderen het gevoel te geven dat dit deugt, dat deze manier van controleren deugt. Ik snap hoe het nu bedoeld wordt, maar het wordt niet vertrouwd vanwege het feit dat die medisch adviseur uiteindelijk in dienst is bij de zorgverzekeraar en een behoorlijke regie heeft op dat doorschakelen naar dat materiële onderzoek. Er wordt gezegd dat het hier gaat om een uiterste middel. Kijk je naar websites van de zorgverzekeraars, dan blijkt daar uit de protocollen dat dat besef eigenlijk nauwelijks aanwezig is. Dan zie je dat het in het stappenplan is meegenomen, zodat je daar vanzelf een keer terechtkomt. Ik denk dus dat, als we dit gaan doen, het materiële onderzoek wordt genormaliseerd over de breedte van de Zorgverzekeringswet, met alle polissen die we nu hier kunnen noemen en dat het een vast onderdeel gaat worden van de controle van de zorgverzekeraars. U vraagt mij hoe ik naar hen kijk. Dat brengt hen niet alleen in de positie van het controleren van rechtmatigheid en doelmatigheid omdat de wet goed moet functioneren of, zoals meneer Flierman zegt, omdat het stelsel goed moet functioneren, maar het geeft hun het imago van fraudebestrijder. Dat gaat ook iets doen in de sector.

De voorzitter:

Tot slot, meneer Bruijn.

De heer Bruijn (VVD):

Dan wordt het mij helder. Het gaat dus niet zozeer om die zorgverzekeraar, het gaat om die onafhankelijke arts en om de vraag of die nog onafhankelijker zou kunnen. Overigens is het niet zo dat we dit gáán doen, we doen dit al twaalf jaar grootschalig. Ik heb nog nooit iemand horen zeggen dat-ie daarom de zorgverzekeraar, de zorgverlener of de zorgaanbieder niet vertrouwt. Ik heb dat nog geen patiënt horen zeggen in die twaalf jaar, maar misschien heeft de heer Kuiper andere ervaringen.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Ik heb goed naar u geluisterd. U zegt dat dit vanaf 2006 de praktijk is. De vraag die wij hier nu moeten beantwoorden is of wij dat wel een goed stelsel vinden en of wij dat niet verder moeten standaardiseren of dat we misschien toch een stap terug moeten doen, ook gelet op de debatten die wij hier zelf hebben gevoerd rondom het elektronisch patiëntendossier en de normen die wij toen zo belangrijk vonden in dit huis.

Voorzitter. Ik ben gekomen bij het aspect arts-patiëntrelatie. Want uiteindelijk is er sprake van een doorbreking van het medisch beroepsgeheim bij dat materiële onderzoek. Voor een arts is dat een gevoelig punt. De hete adem van de zorgverzekeraar komt dichterbij en nu ook met de mogelijkheid dat deze vaststelt dat de arts wellicht een andere behandeling had moeten voorschrijven. Dat voelt voor artsen als een insnoering van de eigen professionaliteit en van de beleving van de autonomie daarvan. Maar ook uit het gezichtspunt van de patiënt is het geen geruststellend vooruitzicht dat een zorgverzekeraar in principe toegang heeft tot zijn of haar medisch dossier en dat het zelfs kan gebeuren zonder dat hij dat eigenlijk precies weet.

Voorzitter. Moeten we deze wet dus willen op deze manier? Zijn er geen andere methoden om zorgfraude te bestrijden? Het zou beter zijn als het onderzoek naar zorgfraude op een meer onafhankelijke leest wordt geschoeid. Wellicht kan het beter door anderen worden uitgevoerd dan door de zorgverzekeraar. Dat zou ook een oplossing bieden voor de gewenste onafhankelijke positie van de medicus die de materiële controle uitvoert en rapporteert. Er zijn inmiddels wellicht andere gedachten en ook andere alternatieven om deze zorgfraude te bestrijden. Graag hoor ik de reactie van de minister daarop, maar laat duidelijk zijn dat mijn fractie grote aarzelingen heeft bij dit wetsvoorstel.

De heer Bruijn (VVD):

Ik heb nog één vraag aan de heer Kuiper, en wel over de vermeende doorbreking van het medisch beroepsgeheim waar ik hem over hoor spreken. Het is in de dagelijkse medische praktijk zeer gebruikelijk en ook noodzakelijk dat informatie door de ene behandelaar wordt doorgegeven aan de andere behandelaar of aan verpleegkundigen of zelfs administratieve medewerkers. Die vallen allemaal onder het medisch beroepsgeheim, dus het doorgeven van informatie door een individu dat onder het medisch beroepsgeheim valt aan een ander individu dat ook onder dat medisch beroepsgeheim valt, is geen doorbreking van het medisch beroepsgeheim. Dat is wat hier gebeurt, dus waar vindt volgens de heer Kuiper nou die doorbreking van het medisch beroepsgeheim, zoals hij dat noemt, plaats in deze regeling die we al twaalf jaar lang dagelijks uitvoeren? Dat zou natuurlijk heel kwalijk zijn.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Dat vindt hier plaats. Wanneer dat materiële onderzoek wordt gedaan door een medicus, komt hij in dat dossier, met als oogmerk om eventuele fraude op te sporen. Hij gaat de gegevens dan delen, weliswaar getrapt — daar hadden we het net even over — met de zorgverzekeraar. Vervolgens kan het ook de NZa zijn, wanneer gegevens worden gedeeld met het Openbaar Ministerie, de Belastingdienst, de politie, enzovoort. Voor wat we bij het elektronische patiëntendossier zo belangrijk vonden, namelijk dat medische gegevens niet worden gedeeld met mensen buiten de medische beroepsgroep, wordt hier de weg vrijgemaakt. Daar vindt dus iets plaats wat, denk ik, niet deugt.

De heer Bruijn (VVD):

Ik vind het op zich een hele goede zaak dat de heer Kuiper zich hier zorgen over maakt, want dat medisch beroepsgeheim is ontzettend belangrijk, dat vindt mijn fractie ook. Het feit dat bijvoorbeeld medische informatie buiten dat domein van het medisch beroepsgeheim komt, is inderdaad niks nieuws, maar we weten ook dat als dat bij de Belastingdienst of bij de rechter plaatsvindt, daar weer andere regelingen gelden die de geheimhouding garanderen. Dat geldt natuurlijk voor heel veel informatie die bij de rechter komt. Daar wordt inderdaad het medisch beroepsgeheim doorbroken. Als de heer Kuiper daar op ziet, op die grensoverschrijding, dan kan ik hem volgen, maar dan komen we in een ander domein waar die geheimhouding ook weer strikt is geregeld. Dat geldt ook voor de zorgverzekeraar, die boetes krijgt die kunnen oplopen tot tientallen miljoenen als de informatie voor iets anders wordt gebruikt dan voor het opsporen van zorgfraude. Dus mijn fractie deelt die zorg toch niet, zeker niet afgewogen tegen het grote belang van fraudebestrijding. Mijn fractie deelt die zorg dus toch niet, zeker afgewogen tegen het grote belang van fraudebestrijding.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Ik zie natuurlijk wel de grote inzet om hier waarborgen in te bouwen. Er wordt dus een uiterste poging gedaan om dit goed te regelen. Tegelijkertijd is het wel waar dat hier een doorbreking plaatsvindt van het medisch beroepsgeheim; ik denk dat wij het erover eens zijn dat dat gebeurt. Maar het stelsel is natuurlijk ook gebaat bij het vertrouwen dat die arts en die patiënt weten dat wat zij daar doen en wat wordt geregistreerd, binnen een veilige omheining blijven. Ik wijs nogmaals op de parallel met ons debat over het elektronisch patiëntendossier. Het probleem is dat dat vertrouwen wegebt als je denkt dat jouw gegevens uiteindelijk overal terecht kunnen komen, zelfs bij de Belastingdienst of bij het Openbaar Ministerie. U schudt nee. Dit zal met al die waarborgen in uw optiek misschien niet gebeuren, maar dat is toch de boodschap die mensen zullen oppikken als de boodschap die van deze wet uitgaat: in principe kunnen de gegevens straks overal terechtkomen. Alles is met alles verknoopt. Moet je dat eigenlijk wel willen? Dat zet ik inderdaad af tegen de vragen wat hier het doel is en of er geen andere methoden zijn. Dat is de discussie over proportionaliteit en subsidiariteit.

De voorzitter:

Tot slot, heel kort, meneer Bruijn.

De heer Bruijn (VVD):

Dit is wel een principiële zaak, want als we de rechter in deze context niet vertrouwen met medische informatie, dan moeten we de rechter ook in andere contexten niet vertrouwen met medische informatie. Mijn fractie heeft daar de afgelopen twaalf jaar geen klachten over gehoord van patiënten en verzekerden. Mijn fractie vertrouwt de rechter wel met die informatie. Als de heer Kuiper dat niet doet, dan moeten we ernaar kijken hoe dat geregeld is en of dat beter kan. Eventueel moet dan in de Tweede Kamer een initiatiefwet worden ingediend, want dit is een hele belangrijke zaak.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Aan de orde is niet of we de rechter wel of niet vertrouwen maar of we deze methode al of niet vertrouwen, dus of we dit instrumenteel allemaal wel in de hand houden, terwijl we weten dat er allemaal belangen zijn en allerlei manieren om die informatie misschien toch op plekken te krijgen waar je die uiteindelijk niet wilt hebben.

Dank, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel, meneer Kuiper. Ik geef het woord aan mevrouw Nooren.