Verslag van de vergadering van 8 december 2014 (2014/2015 nr. 11)
Status: gecorrigeerd
Aanvang: 22.40 uur
De heer De Lange i (OSF):
Voorzitter. Het is aan mij, zoals wel vaker het geval is, om de dagsluiting uit te spreken. Veel argumenten zijn gewisseld. U zult van mij een aantal dezelfde argumenten horen, maar troost u met de gedachte dat deze argumenten in mijn woorden zullen zijn en dat het uiteindelijk de druppel is die de steen uitholt.
Het voorliggende wetsvoorstel betreft een drietal afzonderlijke elementen die naar mijn mening niet zo veel met elkaar te maken hebben. Hiermee neemt de regering het risico dat waardevolle onderdelen van het voorstel door de koppeling met minder geslaagde componenten sneuvelen, of omgekeerd. De drie elementen zijn het verbod op verticale integratie, de veel besproken en bekritiseerde wijziging van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet en de verankering van het persoonsgebonden budget in de Zorgverzekeringswet, zodat verzekerden wijkverpleging en verzorging kunnen inkopen. Voor mijn fractie leidt deze cumulatie van ongelijksoortige zaken tot een lastige afweging. Ik ben daarin niet de enige. Al veel langer maakt mijn fractie zich zorgen over de reeds aanzienlijke en nog steeds toenemende macht van de zorgverzekeraars. Hoewel kostenbeteugeling in de zorg noodzakelijk is, en hoewel een zekere mate van marktwerking hierbij nuttig kan zijn, overheersen toch de minder positieve aspecten. In principe staat keuzevrijheid voor de verzekerde hoog in het vaandel, kan de verzekeraar voor het basispakket niemand weigeren en is risicoselectie simpelweg verboden. Bij de aanvullende verzekeringen bestond aanvankelijk acceptatieplicht, maar momenteel worden wel toelatingseisen gesteld en wordt dus aan risicoselectie gedaan. Ook treedt er een geleidelijke verschuiving op van basispakket naar steeds duurdere aanvullende pakketten. We zijn hiermee op een hellend vlak gekomen. Risicoselectie is de bijl aan de wortel van de solidariteit, die essentieel is om een collectief zorgstelsel in stand te houden. Hierbij wordt door zorgverzekeraars regelmatig de rand van het toelaatbare opgezocht of overschreden. De regering betoogt graag en vaak dat het systeem van zorgverzekeraars garant staat voor de hoogst mogelijke kwaliteit tegen de laagst mogelijke prijs. Juist op dat punt bestaan grote twijfels, en ik zal daar in mijn betoog op ingaan.
In deze tijd van het jaar kunnen we evenmin als Sinterklaas en de kerstman de advertorials van zorgverzekeraars ontlopen. Zo hoor ik tot vervelens toe spotjes van Promovendum, die zich specifiek richten op hoger opgeleiden. Dat heeft evident te maken met de positieve correlatie die bestaat tussen opleiding en gezondheid en is dus een vorm van risicoselectie.
Andere zorgverzekeraars hanteren een aanmeldingssysteem dat voor jongeren simpel en voor ouderen gecompliceerder is. Opnieuw een voorbeeld van een bewuste poging tot risicoselectie. Het loont dus niet uw zorgverzekeraar te vertrouwen, of hem de vrije hand of zelfs maar een vrije vinger te geven.
Idealiter zouden zorgverzekeraars moeten concurreren op prijs én kwaliteit. Dat op prijs geconcurreerd wordt, moge duidelijk zijn. Als men het marktaandeel wil vergroten, getuigt dat ook van realiteitszin, want de grote meerderheid van mensen op zoek naar een verplichte verzekering wordt gevormd door prijskopers. Kwaliteit is daarbij een overweging van ondergeschikt belang. Hoe kan het ook anders, want er zijn weinig begrippen zo diffuus als juist kwaliteit. Ik heb enige ervaring met kwaliteitsbeoordeling op het gebied van wetenschap, en daarbij is de kwalificatie "buitengewoon lastig" een understatement. Is de zorgverzekeraar sowieso in staat om op objectieve wijze vast te stellen wat inhoudelijke kwaliteitseisen zijn en of daaraan voldaan is? Is het überhaupt de competentie van zorgverzekeraars hier uitspraken over te doen? Of zou dat op volstrekt onafhankelijke en transparante wijze op basis van controleerbare uitgangspunten moeten gebeuren? Lopen we dan niet alsnog het risico van het soort lijstjesfetisjisme waar de onderwijswereld terminaal aan lijdt? Als het over kwaliteit gaat, praat de zorgverzekeraar of anderen na, of koerst hij op indirecte indicatoren. Daardoor lijkt de nogal subjectieve mening van de zorgverzekeraar vaak een doorslaggevende rol te spelen bij de contractering van allerhande zorgverleners. Hoezo concurreren op prijs én kwaliteit?
Het beteugelen van de macht van zorgverzekeraars kan in principe op steun van mijn fractie rekenen. Niettemin rijst de vraag of het nu voorgestelde verbod op verticale integratie een voldoende stap in de goede richting is. Daar kan men met recht en reden aan twijfelen.
Allereerst kan men zich afvragen in hoeverre tot nu toe verticale integratie een probleem is gebleken. Bestaande gevallen worden bovendien gerespecteerd en er komt ruimte voor uitzonderingen. De Raad van State betoogt overtuigend dat er andere en betere instrumenten voorhanden zijn die zonder in strijd te komen met bepalingen in het EU-recht effectiever kunnen zijn. Bovendien hebben grote zorgverzekeraars, ook bij een verbod op verticale integratie, onder het motto "'wie betaalt bepaalt" toch al zeer veel macht over met name kleine zorgaanbieders. Alles afwegende, ziet mijn fractie geen grote voordelen in dit onderdeel van het wetsvoorstel. Wellicht kan de minister me alsnog overtuigen van het tegendeel.
Veel moeilijker ligt het voor mijn fractie bij de wijziging van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Het verzet vanuit diverse maatschappelijke organisaties is aanzienlijk en dat is goed te begrijpen. Keuzevrijheid is een groot goed en de standpunten van een hele reeks organisaties die met de wijziging van artikel 13 te maken krijgen een teken aan de wand. Waar leidt dit element van het wetsvoorstel toe? Waar het verbod op beperking van verticale integratie poogt, de macht van zorgverzekeraars in te tomen, wordt met de artikel 13-aanpassing in feite het tegendeel bereikt. Grote zorgverzekeraars kunnen door het volume van hun marktaandeel scherp op prijs concurreren. Kleine zorgaanbieders die te lastig zijn, of die om andere redenen nauwelijks een rationeel-inhoudelijke, controleerbare en transparante basis hebben, worden simpelweg niet gecontracteerd.
Een belangrijk punt van zorg is dat de goedkoopste naturapolissen, waarbij selectief gecontracteerd wordt, beperkingen opleggen aan de vrije artsenkeuze, terwijl de duurdere restitutiepolissen dat niet doen. Bovendien kan de regering niet aangeven in welke mate de kosten van beide soorten polissen uiteen zullen gaan lopen. Onvermijdelijk gevolg zal zijn dat er ten aanzien van al dan niet vrije artsenkeuze een schifting zal optreden naar inkomen. Mijn fractie vindt dat uitermate ongewenst.
Een ander curieus element is de bepaling in het wetsvoorstel dat zorgverzekeraars rekening houden met godsdienstige gezindheid, levensovertuiging en culturele achtergronden van verzekerden. Wat deze regering al niet verzint om aan een meerderheid in deze Kamer te komen!
Laat me op dit punt een aantal zaken duidelijk stellen. Ik ben als rechtlijnige bèta een overtuigd aanhanger van "evidencebased medicine". Behandelmethoden waarvoor geen of onvoldoende wetenschappelijke basis bestaat, horen niet thuis in het reguliere zorgaanbod. Zorgverleners dienen zich te beperken tot behandelingen die aan deze eis voldoen.
Tevens streeft mijn fractie naar een strikt seculiere samenleving, waarin de staat geen rol te vervullen heeft op het terrein van godsdienstige gezindheid, levensovertuiging en culturele achtergronden. Wetsbepalingen omtrent de gezondheidszorg die deze elementen wel expliciet onderdeel van beleid maken, zijn strijdig met het uitgangspunt dat gezondheidszorg strikt "evidencebased" dient te zijn. Voor we het weten moet de zorgverzekeraar zich het hoofd breken over verzekerden met moslim-acupuncturistische ideeën, shintoaanhangers met homeopathische neigingen, en atheïsten met voorkeur voor zorgverleners met precies die levensovertuiging. Dat lijkt me niet de richting die we uitmoeten. Bovendien is het überhaupt een illusie te vermoeden dat een zorgverzekeraar een dergelijke rol kan vervullen.
Het derde element in het wetsvoorstel betreft de overheveling van verpleging en verzorging vanuit de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. Deze keuze roept op zich al vragen op.
Bovendien wordt in alle polissen van zorgverzekeraars de mogelijkheid van een persoonlijk budget (Zvw-pgb in het gebruikte jargon) voor de aanspraak verpleging en verzorging opgenomen. Deze keuze leidt natuurlijk wel tot afbakeningsproblemen met andere vormen van pgb's en waarschijnlijk tot nodeloze bureaucratie. Simpeler wordt het er allemaal niet van, en vereenvoudiging van wetgeving zou toch zeker ook in de gezondheidszorg een belangrijk uitgangspunt moeten zijn. Hoewel het verstrekken van pgb's voor verpleging en verzorging een zekere logica niet ontbeert, is veel minder duidelijk waarom het voorstel wordt ondergebracht bij de Zorgverzekeringswet en niet elders.
Samenvattend, het wetsvoorstel heeft een drietal elementen die slechts in een losse relatie tot elkaar staan. Het element van verbod op verticale integratie beoogt de macht van zorgverzekeraars te beperken, de artikel 13-aanpassing zal juist weer tot het tegendeel leiden.
Dit roept vragen op over de consistentie van het beleid. Wat is nu precies de visie van deze regering op het fenomeen zorgverzekeraar, een fenomeen bovendien dat bepaald niet statisch is, maar zich heel geleidelijk ontwikkelt in de richting van meer macht en meer invloed? Het gevaar is naar mijn mening dan ook levensgroot dat de toenemend zwaarder wegende aspecten van kostenbeheersing en winstoogmerk bij de zorgverzekeraar zullen gaan ten koste van fundamentele verworvenheden als onafhankelijke kwaliteitsbeoordeling en keuzevrijheid. Dat moeten we denk ik als samenleving met elkaar niet willen.
Wat mijn definitieve standpuntbepaling betreft, ben ik er nog niet uit. Een belemmerende factor daarbij is dat de wet uit onderdelen bestaat die onderling niet congruent zijn. Ik zal daarom met nog meer belangstelling dan normaal luisteren naar de beantwoording van de minister. Naar ik hoop en verwacht zal zij uitgebreid ingaan op mijn diverse punten. We gaan het horen.
De heer Ganzevoort i (GroenLinks):
Ik was natuurlijk even getriggerd door de interessante lijst van religieuze stromingen die de heer De Lange op tafel legde. Vakmatig gezien moet ik als theoloog zeggen dat ik de stromingen die hij hier beschreef nog niet herkende. Maar vooruit, ze kunnen altijd nog ontstaan. De vraag die dat oproept is wel deze. Ik begrijp heel goed de voorkeur voor een seculiere benadering van het hele stelsel, maar ik heb de heer De Lange ook horen zeggen dat er op het punt van kwaliteitsmeting toch nog wel grote vragen zijn. Toch kiest hij ervoor als rechtgeaarde bèta om een strikt objectieve weging te gebruiken in het hele stelsel.
De heer De Lange (OSF):
Bij voorkeur, ja.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Bij voorkeur, ja. Daar zit nu precies het probleem, want is de heer De Lange het met mij eens dat in delen van de zorg, niet overal, bijvoorbeeld in de ggz, een vertrouwensrelatie van essentieel belang is? Is de heer De Lange het dan met mij eens dat bijvoorbeeld zaken als gender, zoals een voorkeur voor een vrouwelijke arts, of seksuele diversiteit en de sensitiviteit daarvoor, maar dus ook morele en levensbeschouwelijke achtergronden, wel degelijk van invloed kunnen zijn op de kwaliteit van de zorg? Niet omdat gereformeerde of moslim-acupuncturistische zorg er als zodanig anders uitziet maar omdat de relatie tussen zorgverlener en zorgontvanger wel van groot belang is.
De heer De Lange (OSF):
Ja, de heer Ganzevoort roert een belangrijk punt aan. Daarover heb ik uiteraard ook wel nagedacht. Ik denk dat het ervan afhangt van welke kant je de problematiek bekijkt. Als je de zaak bekijkt van de kant van de overheid, ben ik van mening dat de overheid zich niet in deze zaken moet begeven. Als je je echter verplaatst in de kant van de patiënt, van de cliënt of hoe je het noemt, is het wel degelijk mogelijk dat de cliënt, op wat voor gronden dan ook, op gronden die niet evidencebased zijn, bepaalde voorkeuren heeft. Dat probleem is eenvoudig op te lossen door juist de keuzevrijheid in de gezondheidszorg optimaal te laten zijn. Dan ben je onmiddellijk van dat probleem af. Ik wil echter heel graag de scheiding maken tussen wat de overheid moet doen, wat de competentie van de overheid is, waarvoor de overheid dient te staan en wat de vrije keuze is van de mensen die het betreft, die die zorg nodig hebben. Daarom gaat het mij.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Met die intentie ben ik het eens. Het is dus de taak van ons als medewetgever om te borgen dat die diversiteit in de zorg bewaard wordt omwille van de kwaliteit.
De heer De Lange (OSF):
Door keuzevrijheid op alle punten te garanderen. Daarom gaat het.
De beraadslaging wordt geschorst.
De voorzitter:
Ik schors de vergadering tot morgenochtend 9.00 uur.