Verslag van de vergadering van 25 november 2014 (2014/2015 nr. 9)
Status: gecorrigeerd
Aanvang: 11.55 uur
De heer Kuiper i (ChristenUnie):
Voorzitter. Ik spreek deze bijdrage mede namens de SGP-fractie uit.
De Wet langdurige zorg is de afsluiting van een reeks omvangrijke hervormingen in de zorg, zoals eerder vormgegeven in de nieuwe Jeugdwet, de Wmo 2015 en de aanvullingen in de Zorgverzekeringswet. Deze aan elkaar grenzende wetten moeten een verbeterde en geïntegreerde zorgaanpak mogelijk maken en zullen voor de komende jaren hun invloed doen gelden.
Zorgpatronen zullen veranderen, waarbij een aantal uitgangspunten van belang zijn, ook voor mijn fractie: zo veel mogelijk thuis, zo veel mogelijk dicht bij huis, zo veel mogelijk aansluiten bij eigen mogelijkheden met inschakeling van eigen netwerk en een nieuwe samenhang tussen informele en formele zorg, met meer nadruk op wederkerigheid. Deze benadering geeft inderdaad nieuwe mogelijkheden voor de "care", voor verbeterde preventie en ook voor innovatie van zorg. Uiteindelijk moet deze benadering de kwaliteit van de zorg en het bestaan van de cliënt en van ons allemaal ten goede komen.
Het is duidelijk dat die zorghervormingen samen één groot masterplan vormen, dat gepaard moet gaan met een cultuuromslag, zo stelt het kabinet. Het vraagt inderdaad een grote inspanning van alle betrokkenen. Dat blijkt ook wel uit de bijdragen die hier al zijn uitgesproken, ook van de samenleving, van iedereen die bij de zorg betrokken is. Ja, het brengt ook onzekerheid in deze fase met zich voor hen die van voorzieningen en goede zorg afhankelijk zijn.
Maar de hervormingen bieden ook de gelegenheid oude en hardnekkige problemen te overwinnen, die voortkomen uit een verticale, verkokerde, sterk regelgeleide en individualistische benadering van zorg. Ontschotting, soepele samenwerking, vermindering van bureaucratische last, betere inschakeling van sociale netwerken, vrijwilligers en mantelzorgers, dat alles is nodig en belangrijk. Als we de versnippering en bureaucratisering niet weten terug te dringen, heeft de cultuuromslag niet plaatsgevonden. Misschien gaat die cultuuromslag ook wel jaren duren, maar dan moeten we er wel beelden bij hebben en de resultaten ervan gaan zien. Uitvoerders van de Wmo, de Wlz en de Zorgverzekeringswet moeten elkaar daarbij niet in de weg zitten of zaken bij elkaar over het hek gooien. Kan de staatssecretaris hierop ingaan en aangeven hoe hij deze cultuuromslag verder wil bewerkstelligen en begeleiden?
De heer Ganzevoort i (GroenLinks):
De wens van de heer Kuiper dat het een omslag wordt naar minder bureaucratisering en dergelijke lijkt mij heel mooi. Ik heb die wens al meer gelezen in het hele traject. Maar heeft hij de indruk dat dat nu ook gaat gebeuren? Heeft hij de indruk dat deze wet tot minder bureaucratie leidt, tot minder schotten, minder verticale structuren? Of is het toch nog steeds een wet van heel sterke systemen, verticale bouwwerken en wat dies meer zij? Ofwel, waar ziet hij nu in deze wet de aanknopingspunten dat het echt een andere visie op zorg is?
De heer Kuiper (ChristenUnie):
Dit is een omvattende vraag, maar ik roep die zelf natuurlijk op, want ik heb gesproken over de zorghervormingen in gezamenlijkheid. Daar zitten de decentralisaties bij, waarin wij de zorg ook echt weer terugbrengen op het niveau van de lokale samenwerking, waarbij netwerken van mensen worden ingeschakeld. Daarbij is die ontschotting natuurlijk een heel belangrijk thema. Het was in de Wmo een heel belangrijk thema dat aanpalende beleidsterreinen op elkaar worden aangesloten, dat wij kijken naar één persoon, niet vanuit de diversiteit aan regelingen maar naar wat die persoon nodig heeft. Die kansen zijn er wel degelijk in deze aanpak. Dat zal ook leiden tot minder bureaucratie, al ben ik het met u eens dat dat in deze overgangsfase eigenlijk niet zo zichtbaar lijkt te zijn. Er is natuurlijk ook een heel proces van herindicatie gaande. We krijgen ook post van mensen die vertellen over de hoeveelheden papier die nog altijd rondgaan, maar het moet natuurlijk wel die kant op.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Al eerder vanochtend zijn de moeilijkheden genoemd om voor logeeropvang de WTZi-toelating te regelen, om maar eens één punt te noemen. U zegt dat het overgangsproblemen zijn. Is dat werkelijk zo, of zijn er zaken die juist strakker worden geregeld in deze nieuwe wet, waardoor de bureaucratisering niet afneemt maar toeneemt?
De heer Kuiper (ChristenUnie):
Ik ben het met u eens dat de dreiging van toename van bureaucratisering er ook is. Maar tegelijkertijd gaan wij toch dingen anders doen in het volume, in de omvang van de hele zorg. Daar ligt de kans om te ontbureaucratiseren.
Er is lang gedebatteerd over de hervorming van de AWBZ. Al in 1997 pleitte de Raad voor de Volksgezondheid voor een terugkeer naar de kern van de AWBZ, de echte onverzekerbare zorg. Het SER-advies dat de urgentie van deze hervorming onder woorden bracht, is alweer ruim zes jaar oud. De SER maakte duidelijk dat ingrijpen nodig was vanwege de financiële houdbaarheid van de langdurige zorg, de noodzaak om care en cure beter op elkaar aan te laten sluiten en de wens om de regie van de cliënt te vergroten.
Grote hervormingen in de zorg kosten tijd. Dat gold voor de nieuwe Zorgverzekeringswet, dat geldt ook voor de omvorming van de AWBZ. Onze fracties steunen deze ontwikkeling, maar hebben, na de schriftelijke gedachtewisseling, nog wel een aantal vragen. Ik wil allereerst iets zeggen over het tempo van de invoering en de betekenis ervan voor nieuwe groepen cliënten. Er mogen geen mensen tussen wal en schip terechtkomen, maar of dat lukt is niet duidelijk. Dit hangt ook samen met de inrichting van de leveringsvormen, pgb, vpt en mpt, om maar even de afkortingen te gebruiken, de zorginkoop door zorgkantoren en de manier waarop zorgverzekeraars als Wlz-uitvoerder opereren. Ik wil het daarom ook hebben over de positie van verzekeraars en het zorgkantoor. Tot slot heb ik nog opmerkingen over de financiële aspecten.
Allereerst het tempo van de invoering. Het is waar dat de voorbereidingen voor de invoering van de nieuwe Wlz al langer lopen dan vandaag. Wat vandaag aan de orde is, is natuurlijk geen verrassing, niet voor het veld. Het is niet zo dat er vanaf nu ook voor cliënten nog slechts vijf weken resteren. Er staat veel in de steigers, maar voor groepen cliënten komt relevante informatie inderdaad nog altijd tamelijk laat. Pgb-houders hebben te maken met zorgverleners waarmee zij afspraken willen maken per 1 januari aanstaande, maar horen nu pas volgens welke regels de verzekeraars gaan werken. Ook ouders van kinderen met een meervoudige handicap, die hun kind thuis willen blijven verzorgen met een pgb, hebben last van een wel erg korte voorbereidingstijd. Vertrouwde patronen van zorg worden doorbroken, met zorgkantoren moet de zorg opnieuw ingeregeld worden, niet duidelijk is wanneer en hoe men gebruik kan maken van trekkingsrechten als de Wlz-indicatie nog moet komen en er enige maanden overheen gaan voordat duidelijk is waarop men de komende maanden kan rekenen.
Mevrouw Slagter-Roukema i (SP):
Ik wil de heer Kuiper — ik heb wel eens de fout gemaakt dat ik er Kuipers van maakte — vragen wat zijn analyse is. Hij zet vraagtekens bij de snelheid. In mijn bijdrage heb ik er ook op gewezen dat dit ook wat betekent voor onze rol. Ik zou van hem willen horen hoe hij daar tegenaan kijkt. Hoe komt het nu dat het allemaal op het laatste moment klaar moet zijn, maar niet klaar is?
De heer Kuiper (ChristenUnie):
Dat heeft twee aspecten. Even over onze rol als Eerste Kamer. Wij zijn dan nu aan het eind van het wetgevingstraject aan de beurt om ons uit te spreken. Tegelijkertijd hebben we natuurlijk wel gelegenheid gehad in de jaren hiervoor om ons uit te spreken over de richting van de zorg en de verzekeringen die nodig zijn. Ik wil daar straks toch nog iets over zeggen.
Bij de voorbereiding op dit debat dacht ik eerlijk gezegd: hebben wij dat eigenlijk wel genoeg gedaan? Hebben wij als Eerste Kamer ook in eerdere stadia het debat wel stevig genoeg gevoerd? Hier is natuurlijk sprake van een enorm grote hervorming. In het verleden is het wel eens gebeurd dat deze Kamer ook het gevoel had dat er enorm grote dingen aan het gebeuren waren en dat zij pas helemaal op het laatst iets kon zeggen. Dus het is natuurlijk ook een verantwoordelijkheid van de Kamer zelf om tijdig de momenten te pakken om invloed uit te oefenen.
Dan over de tijd die rest voor het veld en voor de cliënten. Dit is natuurlijk een enorme omslag. Ik vind dat wij een onderscheid moeten maken tussen de korte en de lange termijn. Op de korte termijn doen zich dit soort dingen voor. Ik noem zelf ook een aantal voorbeelden. U hebt een groot aantal voorbeelden genoemd. Op die korte termijn zien wij dit en wij maken ons daar zorgen over. Maar het betekent niet dat die hervorming, die een flinke verbouwing met zich brengt, niet goed is of niet zou moeten doorgaan. In iedere verbouwingsfase gebeuren er dingen die je eigenlijk niet wilt, die wij ook niet willen en die u niet wilt. Daarover stellen we nu onze vragen.
Mevrouw Slagter-Roukema (SP):
Ik ben het eens met de heer Kuiper dat hier al heel lang discussie over is. We hebben ook hier wel de discussie gevoerd en ook binnen de commissie VWS, maar we zijn hier ook om de deugdelijkheid van wetgeving te beoordelen. Het wetsvoorstel ligt hier amper twee maanden. Ik heb er wel zorgen over of wij daar als senatoren nu echt goed naar hebben kunnen kijken. Zit dit wetsvoorstel wel deugdelijk genoeg in elkaar?
De heer Kuiper (ChristenUnie):
Het ligt hier nu twee maanden, maar alle voorbereidingen die hieraan vooraf zijn gegaan, hebben jaren genomen. Er waren visiedocumenten en debatten waren al langer gaande. Dus wij hebben ons echt wel op de hoogte kunnen stellen van wat er gaande is.
De voorzitter:
Tot slot, mevrouw Slagter.
Mevrouw Slagter-Roukema (SP):
Tijdens de discussie in de Tweede Kamer zijn er nog heel veel amendementen geweest.
De heer Kuiper (ChristenUnie):
Ja, gelukkig wel!
Mevrouw Slagter-Roukema (SP):
Ik ben van mening dat wij een wetsvoorstel pas echt kunnen beoordelen als het helemaal klaar en uitgediscussieerd is en op papier staat. De dingen die mijn collega inbrengt, gaan over de uitvoering, de gedachtevorming en dat soort dingen, maar mij gaat het sec om het wetsvoorstel. Dat hebben we mijns inziens niet goed kunnen beoordelen.
De heer Kuiper (ChristenUnie):
Het is waar dat wij het wetsvoorstel zoals het met alle wijzigingen uit de Tweede Kamer is gekomen nog maar kort kennen. Tegelijkertijd wil dat niet zeggen dat je niet een deugdelijke behandeling kunt hebben in de Eerste Kamer. Ik beoordeel zo'n wetsvoorstel ook op wat het doet, op de richting die wij daarmee inslaan. Ik noemde al dat wij toch al vijftien jaar discussie hebben onderling. Ik noemde het rapport van de Raad voor de Volksgezondheid, dat zegt: het moet die kant op. Nu gaan we die kant op en nu is inderdaad de vraag of je het kunt steunen dat wij die kant op gaan, met de onzekerheden die er op dit moment inderdaad nog zijn.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Ik sluit even aan op de uitspraak van de heer Kuiper van zojuist dat er in deze fase een aantal dingen verkeerd gaan die hij en wij niet willen. Maar dat klinkt een beetje als collateral damage, terwijl we het er niet zozeer over hebben dat dingen hem of mij even niet prettig uitkomen. We hebben het over mensen die het meest kwetsbaar zijn. We hebben het over mensen die hun zorg niet georganiseerd krijgen zonder zekerheden. We hebben het over mensen die dag in, dag uit bezig zijn om voor hun meest kwetsbare kinderen die zorg te behouden. Voor die mensen maakt het wel degelijk uit dat zij over vijf weken in een situatie komen die zij nu niet kunnen overzien. Dat is geen collateral damage. Het gaat er niet om dat er dingen gebeuren die wij niet zo fijn vinden, maar het is de vraag of het uitvoeren, het doorvoeren van deze wet op dit moment uitvoerbaar en verantwoord is als dat het de meest kwetsbare mensen op deze manier onzeker maakt.
De heer Kuiper (ChristenUnie):
Ik neem afstand van de toon die collega Ganzevoort nu in mijn antwoord legt, want dat heb ik niet zo bedoeld. Ook voor de ChristenUnie is het zo dat mensen voor systemen gaan. Ik vind het ook belangrijk dat je in deze wet ziet dat dat gebeurt, dat mensen en hun behoeften centraal staan. Daar zeg ik straks ook nog iets over. Maar inderdaad, bij grote hervormingen en grote operaties zijn vele actoren en factoren betrokken. Het is veel stuurwerk voor de staatssecretaris en voor ons allen om dat goed te doen. Ik denk dat het dan helpt als wij zeggen: dit is belangrijk voor ons land, hier is ook inderdaad een algemeen belang van ons allemaal mee gediend, laten wij daar de schouders onder zetten. Dat is mijn houding.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Het gaat mij helemaal niet om de toon. Als wij zeggen dat systemen voor mensen gaan …
De heer Kuiper (ChristenUnie):
Mensen gaan voor systemen!
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Dat bedoel ik. Dat is ook het verwarrende van deze wet. Dit wordt wel met de mond beleden, maar het werkt in de praktijk andersom uit. Dat is de discussie. De vraag die op tafel ligt, is niet alleen of het op termijn beter is, maar ook of wij deze overgang kunnen maken zonder de meest kwetsbare mensen te schaden. Dat heeft niets met de toon te maken maar alles met de afweging die de heer Kuiper en ook wij zullen moeten maken in verband met de vraag of het nu aannemen van dit wetsvoorstel met deze absurde invoeringstermijn nog steeds recht doet aan het principe.
De heer Kuiper (ChristenUnie):
Mijn vragen waren gericht op de mensen die straks niet goed weten waar zij aan toe zijn. De heer Ganzevoort heeft daar een stuk over geschreven dat ik pas nog heb gelezen. Dit probleem gaat ook mij ter harte. Die vragen legt mijn fractie ook aan de staatssecretaris voor.
De staatssecretaris heeft steeds gezegd dat 2015 een overgangsjaar is, maar wat betekent dat voor de mensen die met die transitie te maken hebben? Kan hij ze geruststellen? Wij zien met grote belangstelling uit naar het antwoord op die vraag.
Er mogen geen groepen tussen wal en schip vallen. Ik ga niet opnieuw beginnen over vergeten groepen. Laten we hopen dat we het beeld langzamerhand scherp hebben. Ik richt me voor nu op de verandering in het zorgaanbod, ook op de verandering van regels waardoor mensen in de knel kunnen raken. We laten mensen met een pgb alle ruimte om zorg zonder verblijf vorm te geven. Maar dan moeten regels niet opeens zo veranderd worden dat ze gaan knellen. Dat was de discussie die wij zojuist bij interruptie voerden. Zo schreef een patiënte die beademd moet worden met een tracheostoma dat de zorgverzekeraar zulke hoge eisen stelt aan degene die toezicht houdt op de beademingsapparatuur en de geïndiceerde uren zo krap toekent dat budgethouders de toezichthouders niet meer kunnen betalen, terwijl hun aanwezigheid van levensbelang is. Ik geef een ander voorbeeld. Ik geloof dat dit al eerder is genoemd. Ouders die thuis voor een gehandicapt kind zorgen, vrezen dat de meerzorg die zij willen leveren, niet voldoende herkend wordt bij de zorgkantoren die straks drie zorgprofielen hanteren. In de Tweede Kamer is gevraagd om extra aandacht voor situaties van meerzorg bij het CIZ en de staatssecretaris heeft toegezegd dit te kunnen uitwerken. Kan daar al iets meer over gezegd worden?
Dat het pgb zo'n centrale plaats heeft gekregen in de Wlz juichen wij toe. Nog beter, althans meer in lijn met de versterking van de rol van de cliënt en het voeren van eigen regie, zou de cliëntvolgende bekostiging zijn geweest, waardoor er een rechtstreeks contact kan zijn tussen zorgvrager en zorgaanbieder. Acht de staatssecretaris het denkbaar dat het huidige stelsel zich in de toekomst in deze richting kan ontwikkelen? In dat geval zouden we echt de cliënt centraal stellen in ons stelsel. Er zal geëxperimenteerd worden met zorg op maat, waarbij over de schotten van diverse wetten heen gewerkt wordt. Kan de staatssecretaris hier al iets meer over zeggen? Er heeft ons een verzoek bereikt om één van die experimenten in elk geval in de dementiezorg te doen plaatsvinden. Kan dat ook?
Dit brengt mij bij de positie van het CIZ en de zorgkantoren. Het is heel goed dat de Wlz een eigen, onafhankelijke positie aan het indicatieorgaan geeft. Indicaties horen in het belang van de cliënt te worden gesteld met uitzicht op de beste zorg in iedere situatie. Maar de vertaling naar de te leveren zorg wordt gemaakt op het zorgkantoor. Daar kan de invloed van de cliënt op de beste zorg weer onder druk komen te staan, omdat de daadwerkelijke zorg afhangt van wat er is ingekocht. Uiteindelijk is er hier een confrontatie van de macht die de cliënt heeft met zijn of haar indicatie en de macht van de verzekeraar over de inkoop en de uitvoering van de zorg. Hoe kan die macht van de cliënt worden vergroot? Ook hierover is in de Tweede Kamer al gesproken, maar zonder duidelijke uitkomst. Transparantie van de kant van de zorgverzekeraars is belangrijk, maar op welke manieren kunnen cliënten invloed uitoefenen op het beleid van de zorgkantoren? Dat willen wij scherp hebben. Moet er sprake zijn van verplichte consultatie, medezeggenschap, en inspraak? Hebben cliënten invloed op de vormgeving van lagere regelgeving? Worden cliënten bij de NZa betrokken die immers toeziet op wat er op de zorgkantoren gebeurt? In het verlengde hiervan: hebben cliënten ook invloed op de wijze waarop een pgb wordt uitgekeerd? Ik begrijp dat het servicepunt bij de SVB een zekere voorkeur geniet en ook minder vatbaar is voor mogelijke fraude, maar dat zorgverzekeraars deze stap liever niet zetten en rechtstreeks uitkeren aan budgethouders. Graag een reactie van de staatssecretaris.
De staatsecretaris wil in het voorjaar komen met een vernieuwingsagenda voor de Wlz. Die betreft ongetwijfeld ook de toekomst van de gehandicaptenzorg en de ouderenzorg. Er is door de gehandicaptenzorg (VGN) al heel vroeg gevraagd om behandeld te worden vanuit een eigen perspectief, los van de ouderenzorg. Dat gaat gebeuren. De gehandicaptenzorg vraagt inderdaad een eigen benadering, waarbij voor de toekomst winst te halen is uit een uniform inkoopbeleid en een landelijke benadering. Gaat die er komen? Hoe zal die eruit zien? De VGN heeft later nog een aantal vragen gesteld over de specifieke benadering van de doelgroep. Dan gaat het bijvoorbeeld over de frequentie van de evaluatie van zorgplannen — nu is dat twee keer per jaar — hetgeen voor deze groep niet nodig is. Wil de staatssecretaris ook op deze vragen reageren?
Er is wel gesuggereerd om de ouderenzorg op termijn naar de Zvw over te hevelen. Ook de intramurale ggz gaat vooralsnog naar de Zvw. Dit zal betekenen dat de volksverzekering, die de Wlz is, nog verder wordt versmald, dus als de ouderenzorg naar de Zorgverzekeringswet wordt overgeheveld. Kan de staatssecretaris nu al aangeven hoe hij de tweede fase van bezinning op de toekomst van de Wlz vorm wil geven en wat dit betekent voor vraagstukken die te maken hebben met solidariteit en verzekerbare risico's? In die discussie komen wij als wij de ouderenzorg overhevelen naar de Zvw. Gelet op de grote consequenties van deze keuze hebben we volgens onze fracties een principieel debat nodig over ons stelsel van volksverzekeringen en particuliere verzekeringen. Hebben wij dat debat eigenlijk al gevoerd? Wil de staatssecretaris dat in zijn toekomstvisie betrekken? Zou het een idee zijn het debat over het stelsel van particuliere verzekeringen en volksverzekeringen eerst te voeren, voordat er verdere stappen worden gezet, met name rond de ouderenzorg?
De operatie die nu wordt ingezet, heeft mede als doel de stijgende kosten in de gezondheidszorg beheersbaar te maken. Die doelstelling is belangrijk. Er mag ook iets van de samenleving gevraagd worden om die doelstelling te halen. Dat is het samen de schouders eronder zetten. Intussen vermindert de premiedruk voor werknemers met 3% en dat is niet onbelangrijk. Naast een betere beheersing van de zorgkosten, moet deze hervorming ook betere zorg en beter toegankelijke zorg opleveren. We willen de staatssecretaris vragen hier zijn vingers aan de pols te houden, alle tien. Zoals ik al zei: als regeldruk en bureaucratie niet afnemen, als mensen zich eerder belemmerd dan gesteund voelen, dan is de cultuuromslag die deze wet beoogt, niet geslaagd.
De grote winst van de zorghervormingen zou zijn, zicht te krijgen op een van onderop gedragen zorg. Een zorg waarin mensen en niet de systemen centraal staan, waarin de middelen er zijn als het moet, maar waarin ook wordt beseft dat de verantwoordelijkheid voor goede zorg begint in de leefwereld van mensen zelf. De zorghervormingen zijn ook weer een kans voor de samenleving, voor patronen van aandacht, onderlinge betrokkenheid en liefdevolle zorg. Veel daarvan was minder vanzelfsprekend geworden door de verticale regelingen van de verzorgingsstaat. We gaan door deze transitie heen naar nieuwe patronen van zorgen en samenleven. We hopen dat deze hervormingen ons dichter bij dat doel zullen brengen.
Wij wachten nu met belangstelling de antwoorden af op de door ons gestelde vragen.
Tot slot richt ik een enkel woord aan het adres van de voorzitter en de vergadering. Ik dank enkele collega's dat zij mij voor lieten gaan op de sprekerslijst, waardoor ik iets eerder het woord kon voeren. Ik moet vanmiddag aanwezig zijn bij een commissievergadering waarin een motie van mij met enkele andere bewindslieden van dit kabinet wordt besproken. Zeer tegen mijn gewoonte in moet ik dan deze vergadering verlaten, maar ik stel mij op de hoogte van alle bijdragen die hier worden uitgesproken.