Plenair Slagter-Roukema bij behandeling Wet marktordening gezondheidszorg



Verslag van de vergadering van 8 december 2014 (2014/2015 nr. 11)

Status: gecorrigeerd

Aanvang: 22.19 uur


Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Voorzitter. Ik voer het woord mede namens de fractie van de Partij voor de Dieren.

Het voorliggend wetsvoorstel met de misleidende titel — alsof het daar alleen over zou gaan — "verbod verticale integratie" bevat drie onderdelen, die, nu ze gezamenlijk één wetsvoorstel vormen, moeilijk nog op hun afzonderlijke merites te beoordelen zijn. In feite krijgen ze nu ieder voor zich geen eerlijke kans. Het is een onbegrijpelijke package deal, waar door mijn fractie al de nodige vragen over zijn gesteld.

De beantwoording door de regering in de memorie van antwoord dat het voorstel de bepaling bevat dat de inwerkingtreding geschieden zal bij Koninklijk Besluit, waarin voor de verschillende artikelen of onderdelen daarvan verschillende tijdstippen kunnen worden vastgesteld, stelt enigszins gerust. Deze Kamer zou eventueel het voorstel kunnen aanvaarden met de toezegging van de regering dat een aanpassing zal volgen, middels een wetswijziging, daarbij tevens toezeggend dat tot die tijd het bestreden onderdeel niet in werking zal treden. Wij zijn van mening dat met het onderdeel van het voorliggende wetsvoorstel, waarin voorgesteld wordt artikel 13 van de Zorgverzekeringswet te wijzigen, er onevenredig veel macht bij zorgverzekeraars komt te liggen, dat daarmee de positie van zorgaanbieders en patiënten wordt verzwakt, waardoor het speelveld in disbalans raakt, en dat daarmee de gepropageerde keuzevrijheid voor grote groepen verzekerden ernstig wordt beperkt.

Het eerste onderdeel verleent aan het wetvoorstel de titel: verbod op verticale integratie. Opvallend is dat de argumenten die de regering gebruikt om dit verbod te verdedigen deels tegenover gesteld zijn aan die waarmee ze de wijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet meent te moeten verdedigen. Collega Flierman had het al over de twee verschillende afdelingen op het departement. In de nadere memorie van antwoord wordt daarover gezegd dat de regering niet uitsluit dat een zorgverzekeraar ernaar zou kunnen streven dat een zorgaanbieder waarin hij zeggenschap heeft, optimale kwaliteit tegen een goede prijs levert. Echter omdat zij, de regering, ook niet uitsluit dat een zorgverzekeraar een bedrijfseconomisch belang heeft bij de prestaties van "zijn" zorgaanbieder, is het verbod tot verticale integratie in het leven geroepen. Daarmee wil de regering voorkomen dat het bedrijfseconomisch belang leidend wordt voor de handelswijze van de zorgverzekeraar in plaats van de kwaliteit van de geleverde diensten. Daarbij past niet de schijn van belangenverstrengeling. Onze conclusie: verbod verticale integratie is nodig om te voorkomen dat zorgverzekeraars te veel macht krijgen en dat verzekerden het vertrouwen verliezen in het zorgverzekeringssysteem. Onderschrijft de minister deze conclusie? Mijn fractie is met haar van mening dat dit onderdeel van het wetsvoorstel het vertrouwen van verzekerden in het stelsel kan versterken. Wij zijn echter ook van mening dat daarvoor veel meer nodig is dan een verbod op verticale integratie, een verbod dat ook zonder het wetsvoorstel al mogelijk was. Een zorgverzekeraar kan ondanks het verbod feitelijk nog veel invloed op het beleid van de zorgverlener of de instelling uitoefenen. Daar is geen juridische eigendom voor nodig. Door middel van financieringsafhankelijkheid — al of niet een contract, that's the question — is er al snel sprake van een zodanige binding dat er feitelijk sprake is van een nagenoeg volledige zeggenschap. Het verbod op verticale integratie zal dan een wassen neus blijken te zijn en leidt mogelijk zelfs af van waar het werkelijk om gaat.

Vertrouwen in zorgverzekeraars is ook voor de fractie van de SP een belangrijk thema, evenals voor de fractie van de Partij voor de Dieren. Er is veel kritiek vanuit de maatschappij op het handelen van de vier grootste zorgverzekeraars, die tezamen meer dan 90% van de markt in handen hebben. Ook wij zijn van mening dat de belangen van verzekeraars en verzekerden parallel zouden moeten lopen. Zorgverzekeraars zouden geen ander belang voor ogen moeten hebben dan het belang van hun verzekerden. Toch merken wij hierbij op dat de praktijk veel weerbarstiger is dan de stelligheid waarmee de regering haar standpunt wil onderbouwen.

Naast de vraag wat onder "de verzekerde" zou moeten worden verstaan, de jonge gezonde intellectueel of de oudere patiënt met multimorbiditeit en lage sociaal-economische status —de laatste groep betreft een categorie verzekerden voor wie, ik hecht eraan dat te benadrukken, het stemmen met de voeten de grootste flauwekul is — is er ook geen inzicht in de verwevenheid tussen organisaties die zich bewegen op het gebied van zorgverzekeringen. De grootste zorgverzekeraar van Nederland, Achmea, met meer dan 5 miljoen verzekerden, is voor 100% in handen van een commerciële onderneming, de holding Achmea. Aandelen daarvan zijn onder meer, voor 20%, in handen van de Rabobank. De Rabobank heeft naast het aandelenbezit grote belangen in de zorgsector, onder meer door financiering van vastgoed en zorginstellingen. Is de minister van mening dat er voldoende inzicht is in de verwevenheid tussen organisaties en is informatie daarover openbaar? Is er toezicht op de onderlinge relaties tussen contractonderhandelingen van Achmea als zorgverzekeraar enerzijds en de commerciële activiteiten van Achmea en Rabobank anderzijds, als het gaat om onderlinge afhankelijkheid? Kan de minister aangeven hoe hierbij voorkomen kan worden dat het bedrijfseconomisch belang de boventoon voert? De minister heeft ook aangegeven dat de meeste zorgverzekeraars coöperaties zijn en geen winstbelang nastreven. De Vestia-affaire heeft ons echter geleerd dat dat geen garantie oplevert voor goed gedrag van bestuurders en organisaties. Misbruik is in iedere branche mogelijk, belangen van verzekerden kunnen ook geschaad worden. Graag een reactie.

Het tweede onderdeel van het wetsvoorstel, dat er per tweede nota van wijziging is ingebracht, betreft de introductie van een Zvw-pgb. Eerder heeft mijn fractie er al haar verbazing over uitgesproken dat de regering het regelen van dit onderdeel, dat nodig is in verband met de overheveling per 1 januari 2015 van de wijkverpleging vanuit de AWBZ naar de Zvw, afhankelijk heeft willen maken van het debat over verticale integratie, omdat het naar onze mening inhoudelijk veel sterker verbonden is met het debat over de Wlz. Wij hebben daarover al met de staatssecretaris gedebatteerd. Signalen uit het land leren dat er over dit pgb, waarmee door verzekerden die erop zijn aangewezen — volgens opgave in de memorie van antwoord circa 38.000 personen — wijkverpleging- en verzorging kan worden ingekocht, veel onduidelijkheid is, terwijl het voor een aantal van hen een voortzetting zou moeten betekenen van een al bestaande situatie.

Het is aan gemeenten en zorgverzekeraars zelf om de budgethouders te informeren over de wijze waarop zij het pgb gaan uitvoeren. Hiervoor zijn afspraken tussen gemeenten en zorgverzekeraars over de manier waarop ze, door samen te werken, tot een integrale dienstverlening komen van cruciaal belang. Voor degenen die komend vanuit een situatie waarin het pgb vanuit de AWBZ werd bekostigd, moeten overstappen naar een pgb dat deels wordt bekostigd vanuit de Wmo of de Jeugdwet en deels vanuit de Zvw, is die samenwerking van levensbelang. Hoe staat het met die samenwerking? Loopt die via het zorgkantoor of dienen individuele gemeenten met verschillende zorgverzekeraars te overleggen?

Maakt het voor de verzekerde die voor een Zvw-pgb in aanmerking wenst te komen, uit of hij of zij een natura- of restitutiepolis heeft? Klopt het dat zorgverzekeraars dit nog niet parlementair goedgekeurde instrument al wel in de polissen hebben verwerkt? Hoe kunnen overigens chronische patiënten drie weken voor ingang van de nieuwe wetgeving op alle ingrijpende veranderingen anticiperen en op dit moment de juiste polis uitkiezen? Hoe robuust is de overgangsregeling voor de kinderen die zijn aangewezen op intensieve kindzorg en de ouderen die langdurig op extramurale verpleging en verzorging zijn aangewezen, en die nu gebruikmaken van een pgb?

Verzekeraars hebben in principe zelf de vrijheid de voorwaarden in te vullen. Ze zijn wel uitgewerkt volgens de afspraken die tussen de minister en staatssecretaris van VWS, ZN en Per Saldo zijn gemaakt. Dit wreekt zich met name ook bij de hoogte van de tarieven voor niet-professionele zorg. Wij hebben hierover ook al gesproken in het debat met staatssecretaris Van Rijn. Wat is de stand van zaken met betrekking tot het tarief? In het debat met de staatssecretaris gaf deze aan dat zorgverzekeraars dit tarief te laag inschatten en dat hij hun daarom heeft opgedragen voorlopig uit te gaan van €20 per uur. Wanneer kunnen zorgverzekeraars wel overgaan op door henzelf bepaalde tarieven? De NZa speelt bij de bepaling hiervan geen rol, de minister wel. Is zij bereid om zo spoedig mogelijk in lagere regelgeving een maximale vergoeding voor niet-professionals vast te leggen? Als er een groot verschil gaat ontstaan tussen verschillende zorgverzekeraars met betrekking tot de hoogte van dit tarief, welke mogelijkheden heeft een verzekerde dan om te stemmen met de voeten? Is het mogelijk om het pgb mee te nemen als je wilt overstappen? De aanvraagprocedure is arbeidsintensief, kost veel tijd en is risicovol met het oog op nieuwe bezuinigingen. Collega Kuiper gaf dat ook al aan. De minister weet ook wel dat zorgverzekeraars nu al piepen over de oplopende kosten in verband met de overheveling van dit soort zorg vanuit de AWBZ naar de Zvw. Verwacht zij dat de zorgverzekeraars zich zonder morren en klantvriendelijk zullen opstellen bij het invoeren van het pgb voor deze zorg? Heeft zij informatie voor ons hoe het staat met de inkoop van cliëntondersteuning door zorgverzekeraars, die juist voor deze groep van groot belang is en per 1 januari beschikbaar zou moeten zijn?

Het pgb heeft de afgelopen jaren niet altijd een beste naam gehad, gezien de mogelijkheden tot misbruik. Dat is de belangrijkste reden dat onder de Wlz, Jeugdwet en de Wmo het trekkingsrecht is ingevoerd met de SVB als uitvoerder. Via het Servicecentrum PGB biedt de SVB ondersteuning aan pgb-houders. Zonder die steun is het voor de individuele pgb-houder moeilijk om het pgb verantwoord te beheren. Wij vragen de minister om de zorgverzekeraars erop te wijzen dat invoeren van een trekkingsrecht belegd bij de SVB, ook voor het Zvw-pgb faciliterend voor de verzekerde is en fraude kan tegengaan. Is de minister daartoe bereid?

Het laatste onderdeel van het voorliggende wetvoorstel bevat de wijziging van artikel 13 van de Zvw. Een wijziging die voor veel maatschappelijke onrust heeft gezorgd, getuige de massale steun voor de petitie die ons voor de aanvang van de vergadering is aangeboden. Zoals ik in mijn inleiding al zei, zijn wij van mening dat door deze wijziging onevenredig veel macht bij zorgverzekeraars komt te liggen, dat daarmee de positie van zorgaanbieders en patiënten wordt verzwakt waardoor het speelveld in disbalans raakt, en dat daarmee de gepropageerde keuzevrijheid voor grote groepen verzekerden ernstig wordt beperkt.

De wijziging van het artikel was volgens de toelichting voorwaardelijk onderdeel van de hoofdlijnenakkoorden ggz en medisch-specialistische zorg, die de minister in juli 2013 heeft gesloten met de sectoren. De afspraken daarin behelzen een groeibeperking van de kosten van de zorg van 1 miljard, te bereiken door zorgverzekeraars toe te staan selectief te contracteren. De financiële onderbouwing van dit bedrag is mager en is ons inziens niet te kwalificeren als een "pressing social need". Uit rapportages van de NZa blijkt dat de vergoeding via het oude artikel 13 in de medisch-specialistische zorg rond 60 miljoen bedraagt en in de curatieve ggz rond 130 miljoen. Als dit lek gestopt zou worden door de wijziging van artikel 13, levert het nog lang niet de beoogde 1 miljard op. Wij denken dat hier sprake is van wensdenken van de minister en vragen om een toelichting. Is zij echt van mening dat selectieve contractering wezenlijk zal bijdragen aan een dermate grote groeibeheersing en hoe dan wel? Uit de rapportages van de NZa blijkt dat de vergoeding via het oude artikel 13 in de medisch-specialistische zorg rond de 60 miljoen bedraagt en in de curatieve ggz 130 miljoen. Als dit lek gestopt zou worden door de wijziging van artikel 13, levert het nog lang niet de beoogde 1 miljard op. Wij denken dat hier sprake is van wensdenken van de minister en vragen om een toelichting. Is zij echt van mening dat selectieve contractering wezenlijk zal bijdragen aan een dermate grote groeibeheersing? Hoe dan?

Zorgverzekeraars krijgen aanmerkelijk meer marktmacht, terwijl de positie van zorgaanbieders wordt verzwakt. Het onderhandelingsveld tussen beide partijen dreigt in disbalans te raken. De regering lijkt dit te onderkennen. Op bladzijde 8 van de nadere memorie van antwoord staat, naar aanleiding van de recente evaluatie van de Wmg en de NZa, verricht door onderzoeksbureau AEF, dat de NZa haar beleidsuitgangspunten tegen het licht moet houden en waar nodig moet bijstellen. Uit de evaluatie blijkt namelijk dat de NZa het standpunt inneemt dat verkoopmacht van zorgaanbieders schadelijker is dan inkoopmacht van zorgverzekeraars, met name omdat dit laatste ten goede komt aan de consument. Gevolg hiervan is dat de NZa de klachten over inkoopmacht vrijwel standaard afwijst. AEF oordeelt dat dit gestoeld is op aannames die niet allemaal meer van toepassing zijn. Dat roept bij ons de vraag op of de NZa wel met haar tijd meegaat en op haar taak berekend is. Het is toch een veeg teken dat de NZa zelf publiekelijk heeft toegegeven dat ze zich zorgen maakt over de machtsconcentratie bij zorgverzekeraars? Ze kunnen strengere controles verwachten, heeft de NZa uitgesproken.

Wij maken ons al veel langer zorgen en niet alleen over de machtsconcentratie. Wij maken ons ook zorgen over het oerwoud aan verschillende polissen, waardoor het overzicht volledig zoek is, over de marketingcampagnes en over de toename van risicoselectie. Zorgverzekeraars zoeken de randen van de wet op in een poging om lucratieve klanten binnen te halen en kostbare klanten buiten de deur te houden. Zelfs de voorzitter van ZN en de voorzitter van de raad van bestuur van een grote zorgverzekeraar delen deze zorg. De opmerkingen van de voorzitter van de RVZ dat de legitimiteit van zorgverzekeraars in het geding is, komen hier nog bovenop. Overigens is het nog maar de vraag of inkoopmacht altijd ten goede komt aan de consument. Dat zou kunnen in die gevallen dat de inkoopvoordelen, als het om geld gaat, zouden neerslaan bij de verzekerden, in de vorm van lagere premies. Ze dragen nu echter eerder bij aan de groeiende reserves van zorgverzekeraars die eind 2013 meer dan twee maal zo hoog waren dan de Nederlandsche Bank vereist. Inkoopvoordelen, zoals betere kwaliteit, zouden de verzekerden ten goede kunnen komen. De regering merkt zelf ook op dat momenteel het onderbouwen en inzichtelijk maken van de kwaliteit van de zorg nog in ontwikkeling is. Het kost tijd om volledige transparantie van de kwaliteit van de zorg te realiseren en dus ook om transparant te krijgen of de inkoop van een bepaald zorgaanbod tot stand is gekomen vanuit het kwaliteitsperspectief, of vanuit een bedrijfseconomisch belang. Die duidelijkheid kunnen zorgverzekeraars nog lang niet bieden.

De positie van zorgaanbieders verzwakt. Niet zelden worden ze gedwongen om te tekenen bij het kruisje. De disbalans ten nadele van zorgaanbieders doet zich het meest pregnant voor bij de kleinere aanbieders in de eerstelijn, met name in de ggz-sector en bij de fysiotherapeuten. Wat is er te kiezen voor deze groepen? Welke positie hebben zij tegenover de shoppende zorgverzekeraar? De notie dat zij vanuit hun professionaliteit oog hebben voor de belangen van hun cliënten en patiënten is in onze ogen minstens zo verdedigbaar als de notie dat belangen van zorgverzekeraar en verzekerde parallel lopen. Het is belangrijk om een middenweg te bewandelen en daaraan draagt de wijziging van artikel 13 niet bij. Ik hoor graag een reactie hierop van de minister.

Zorg die door huisartsen wordt geleverd valt door aanname van het amendement-Slob c.s. buiten de wijziging van artikel 13. Wil de minister verduidelijken of artikel 13aa naast basis huisartsenzorg ook programmatische multidisciplinaire zorg, resultaatbeloning en zorgvernieuwing omvat? Zo ja, vereist dat dan niet een aanpassing van de NZa-beleidsregels? Collega Kuiper wees er ook al op.

Tot slot. Keuzevrijheid is een illusie. Er is geen keuze voor hen die zich geen duurdere restitutiepolis kunnen veroorloven. Er is geen keuzevrijheid voor het grote leger van wanbetalers dat verzeild is geraakt in financiële regelingen met zorgverzekeraars of met gemeenten. Voor degenen die het te hoge eigen risico niet meer kunnen opbrengen en dus ook een regeling moeten treffen. Voor de chronisch zieken en gehandicapten die gevangen zitten bij hun zorgverzekeraar en niet kunnen overstappen omdat de kosten en de risico's daarvoor te hoog zijn, terwijl voor hen juist de continuïteit in zorgverlening en zorgverlener extra zwaar telt door de jarenlang opgebouwde vertrouwensband. Keuzevrijheid is slechts beschikbaar voor een selecte groep. Deze groep kan overigens ook zo maar aan de andere kant van de streep belanden, als chronisch zieken of gehandicapten. Het is onmogelijk om daarop te anticiperen met de keuze voor een zorgverzekeringspolis. De regering wenste dat zorgverzekeraars elkaar zouden beconcurreren op basis van inkoop van kwaliteit van zorg. Ogenschijnlijk zijn ze echter vaak bezig met geld, macht en groter worden. Met de komst van het nieuwe zorgstelsel zou er maximale keuzevrijheid komen. Met zorgverzekeraars in de rol van regisseur zouden de kosten dalen. Van beide is tot nu toe niet veel terechtgekomen. Door zorgverzekeraars toe te staan selectief te contracteren en toe te staan dat het hinderpaalcriterium wordt afgeschaft, wordt de keuzevrijheid ingeperkt. Dat gebeurt naar onze stellige overtuiging op basis van valse veronderstellingen en argumenten. Daarnaast blijft het twijfelachtig of het voorstel een beoordeling door het Europese Hof van Justitie zal overleven, omdat het strijdig is met de EU-richtlijn 2001-24-EU, betreffende rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg.

Wij verzoeken de minister dringend om de voorgestelde wijziging van artikel 13 niet in te voeren. Door de wijziging in het voorliggende wetsvoorstel te koppelen aan twee andere zaken, waarvan één cruciaal is voor degenen die ervan afhankelijk zijn, brengt ze ons in een onmogelijke spagaat. We verwachten dat zij in haar beantwoording uitgebreid op dit dilemma ingaat.